一.癥狀

　　1.共同特征

　　(1)對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼的程度與實際危險不相稱，明知別人在同樣情境下不會感到危險或威脅，但不能減輕其恐懼的體驗和焦慮的心情。

　　(2)發(fā)作時伴有自主神經(jīng)癥狀，如頭暈、昏倒、心慌、顫抖、出汗等。

　　(3)對恐懼對象有極力回避行為。

　　(4)知道恐懼是過分、不合理、不必要的，但無法控制。

　　(5)不接觸特定的物體或環(huán)境則無任何癥狀，但病人只要設(shè)想進(jìn)入恐怖處境，就感到緊張不安(預(yù)期性焦慮)。

　　2.類型

　　(1)場所恐怖癥：又稱廣場恐懼。常起源于自發(fā)的驚恐發(fā)作，并在相應(yīng)的場合逐漸產(chǎn)生期待性焦慮和回避行為。有些學(xué)者認(rèn)為廣場恐懼是驚恐障礙的一種形式，但其他學(xué)者認(rèn)為該病是從某次驚恐發(fā)作中產(chǎn)生一種獨立的疾病。但兩派學(xué)者均認(rèn)為癥狀的泛化和持續(xù)的患者在越來越多的場合產(chǎn)生焦慮的條件反射有關(guān)，并認(rèn)為回避行為的抑制脫條件反射作用以及恐懼思想(如害怕昏倒或在社交時顯得窘迫)導(dǎo)致癥狀的持續(xù)(上述意見分歧在疾病的分類系統(tǒng)中得以反映，美國的DSM-Ⅳ將廣場恐懼和驚恐歸在驚恐障礙中，而國際分類ICD-10則單獨劃為一類)。廣場恐懼多起病于20歲早中期，在30歲中期也有個發(fā)病小高峰(而簡單恐懼多起病于童年，社交恐懼多起病于十幾歲末期)。廣場恐懼的一年現(xiàn)患率約為3%，女性為男性的2倍。如果不治療，廣場恐怖癥可發(fā)展為一種慢性致殘性疾病?；乇軙颊叩墓ぷ骱蜕鐣δ茉斐擅黠@的影響。有報道提示，害怕在空曠的場所步態(tài)不穩(wěn)或跌倒的患者起病多在40歲以后，且病程易趨向慢性。大部分患者可以通過認(rèn)知行為治療而治愈，部分患者服藥有效。

　　廣場恐懼是恐怖癥中最常見的一種，約占全部病例的60%。廣場恐怖癥是處在難以逃避的情況中出現(xiàn)焦慮，或害怕在這樣的情境中很難得到幫助時出現(xiàn)驚恐發(fā)作或驚恐樣癥狀，因此常伴發(fā)于驚恐障礙。焦慮常導(dǎo)致患者回避許多害怕的情境。其恐怖對象主要為某些特定的環(huán)境，如空曠的場所、人多擁擠的場所、閉室、黑暗場所、電梯、公共交通工具(擁擠的船艙、汽車、火車車廂、飛機(jī)等密閉空間)等，患者常表現(xiàn)為害怕離家外出，怕獨處，怕離家后處于無能為力的境地或不能立即離開該場合;害怕乘坐汽車、飛機(jī)、火車;害怕去劇場、餐館、市場;害怕排隊等候;害怕出遠(yuǎn)門及離家外出;害怕外出后不能回家;害怕獨處等。病人在有人陪伴時，恐怖可顯著減輕?；谂R床觀察，有以下兩種情況。

　?、購V場恐怖癥無驚恐發(fā)作：這類患者在廣場恐怖癥狀出現(xiàn)前和病程中從無驚恐發(fā)作，其主要表現(xiàn)有以下幾方面：

　　A.害怕到人多擁擠的場所：如會場、劇院、餐館、菜市場、百貨公司等，或排隊等候。

　　B.害怕使用公共交通工具：如乘坐汽車、火車、地鐵、飛機(jī)等。

　　C.害怕單獨離家外出，或單獨留在家里。

　　D.害怕到空曠的場所：如曠野、空曠的公園。

　　當(dāng)患者進(jìn)入這類場所或處于這種狀態(tài)便感到緊張、不安，出現(xiàn)明顯的頭昏、心悸、胸悶、出汗等自主神經(jīng)反應(yīng);嚴(yán)重時可出現(xiàn)人格解體體驗或暈厥。由于患者有強烈的害怕、不安全感或痛苦體驗，常隨之而出現(xiàn)回避行為。如果患者回避害怕的情境，焦慮就會減少，驚恐癥發(fā)生的頻率就會減少，甚至不發(fā)生。然而，在有一次或多次類似經(jīng)歷后，因為存在對驚恐的預(yù)期恐懼，常產(chǎn)生預(yù)期焦慮，這樣即使驚恐發(fā)作或驚恐樣癥狀消失了，廣場恐怖癥也會經(jīng)常持續(xù)發(fā)生。每當(dāng)患者遇到上述情況，便會感到焦慮緊張，極力回避或拒絕進(jìn)入這類場所。在有人陪伴時，患者的恐懼可以減輕或消失。通常在患者經(jīng)歷過驚恐發(fā)作或驚恐樣癥狀后，廣場恐懼逐步發(fā)展。然而，一旦廣場恐怖癥發(fā)展后，驚恐癥狀可以繼續(xù)發(fā)生，也可以停止。

　?、趶V場恐怖癥有驚恐發(fā)作：有以下3種表現(xiàn)：

　　A.廣場恐怖癥起病前從無驚恐發(fā)作，不在害怕的場所也無驚恐發(fā)作，只在經(jīng)歷害怕的場所或境遇時極度恐懼，達(dá)到驚恐發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。回避害怕的場所或境遇，或恐怖癥狀得到有效控制，驚恐發(fā)作便會停止。這種情況廣場恐怖癥是原發(fā)病。驚恐發(fā)作屬繼發(fā)反應(yīng)。

　　B.廣場恐怖癥起病前經(jīng)歷過一次或多次驚恐發(fā)作，害怕單獨出門或單獨留在家里，擔(dān)心自己出現(xiàn)驚恐發(fā)作時無親友在身旁救助;如果有人陪伴便可消除擔(dān)心。在驚恐障礙得到有效治療后，廣場恐怖會逐漸消失。這類病例的原發(fā)病是驚恐障礙，廣場恐怖為繼發(fā)癥狀。

　　C.廣場恐怖和驚恐發(fā)作見于同一患者，患者既在人多擁擠的場合感到緊張不安，在一般情況下也有驚恐發(fā)作。這種情況常需分別給予適當(dāng)治療，兩類癥狀才會消失;應(yīng)考慮為二者合病(comorbidity)。

　　(2)社交恐怖癥(社交焦慮恐懼癥)：社交恐怖癥的主要特征是害怕被別人審視或否定評價，害怕自己會做一些令人窘迫的事，或有些表現(xiàn)可能會丟臉(包括表現(xiàn)出明顯的焦慮癥狀)。這種擔(dān)心可只限于特定場合，也可涉及大部分社交場合。社交恐怖癥癥狀可在青少年晚期——最關(guān)注留給他人印象的時期出現(xiàn);也可在正常人中突然發(fā)生，通常初次為應(yīng)激事件誘導(dǎo)下的一次嚴(yán)重焦慮發(fā)作。因擔(dān)心他人對其焦慮予以注意和批評，初次發(fā)作后癥狀?？沙掷m(xù)。其恐怖對象是社交場合和人際接觸。表現(xiàn)為害怕處于眾目睽睽的場合，大家注視自己，或害怕自己當(dāng)眾出丑，使自己處于難堪或窘困的地步，因而懼怕在公共場所進(jìn)食、如廁、公開講話或表演，當(dāng)眾寫字時控制不住手發(fā)抖，當(dāng)眾說話口結(jié)巴或在社交場合結(jié)結(jié)巴巴不能作答等。還可表現(xiàn)為害怕見人臉紅，被別人看見而惴惴不安或自覺臉紅。(紅臉恐怖癥，erythrophobia);害怕與別人對視，或自認(rèn)為眼睛的余光在窺視別人，因而惶恐不安(對視恐怖癥);害怕在公共場所遇見陌生人或熟悉的人(對人恐怖癥，anthropophobia);害怕與異性相遇(異性恐怖癥)等。

　　大多數(shù)社交恐怖癥患者只對一種或幾種社會交往或當(dāng)眾表演感到恐懼，稱特殊社交恐怖癥(specialsocialphobia)。一般情況下可以完全沒有癥狀，其焦慮癥狀只在擔(dān)心會遇到害怕的社交場合(預(yù)期焦慮)或已經(jīng)進(jìn)入害怕情境才會出現(xiàn)。此時患者感到不同程度的緊張、不安和恐懼，常伴有臉紅、出汗和口干等自主神經(jīng)癥狀;其中尤以害羞臉紅是社交恐怖最突出的表現(xiàn)。認(rèn)知方面則在與人相遇時特別注意自己的表情和行為，并對自己的社交表現(xiàn)評價過低。嚴(yán)重的社交恐怖者，極度緊張時可誘發(fā)驚恐發(fā)作。害怕社交場合十分廣泛的病例，稱廣泛社交恐怖癥(generalizedsocialphobia)。這類患者常害怕出門，不敢與人交往，甚至長期脫離社會生活，無法工作。有的患者可同時伴有回避型人格障礙(avoidantpersonalitydisorder)。在離開這些環(huán)境下可以完全沒有癥狀，只是在擔(dān)心會遇到害怕的社交場合(預(yù)期焦慮)，故多表現(xiàn)為不敢與人交往，甚至長期脫離公共社會生活，嚴(yán)重者無法工作。發(fā)病多無明顯誘因，大多數(shù)患者(尤其是受教育程度較高者)經(jīng)恰當(dāng)治療效果較好。

　　社交恐怖癥即害怕被否定評價，常常會因為患者不喜歡談?wù)撍麄兊暮ε露槐蝗藗兯R別。也可因醫(yī)師將其與害羞相混淆，或認(rèn)為是繼發(fā)于抑郁或物質(zhì)依賴而不被識別。社交恐怖癥并不罕見，當(dāng)有人說“我看到人緊張”時即應(yīng)考慮是否有社交恐怖癥。

　　(3)物體恐怖癥：又稱單純恐怖癥或稱單一恐怖癥、特殊恐怖癥(specialphobia)。其恐懼對象主要為某些特定的物體或情境。促發(fā)的情境很單一、很具體。這一綜合征也包含3個成分：預(yù)期焦慮，恐懼刺激引起的焦慮情緒，以及為了減輕焦慮采取的回避行為。這類患者害怕的往往不是與這些物體接觸，而是擔(dān)心接觸之后會產(chǎn)生可怕后果。例如：患者不敢接觸尖銳物品，害怕會用這種物品傷害別人;不敢過橋，害怕橋會塌，掉到水里去，害怕各種小動物會咬自己等。大多數(shù)患者認(rèn)識到這些害怕是過分的，不合理的，實際上并沒有什么可怕，但卻無法控制自己的恐懼;即使向患者保證，仍不能減輕他們的害怕情緒。按照患者恐懼對象的特點，可分為以下幾種類型：動物恐怖：害怕蜘蛛、昆蟲、老鼠等。自然環(huán)境恐怖：害怕雷電、登高、臨水、黑暗等。場所恐怖：害怕進(jìn)入汽車、電梯、飛機(jī)等封閉空間。血-傷害-注射恐怖：害怕看到流血、暴露的傷口和接受注射。尖銳鋒利的物品，如刀、剪、斧等;其他引起窒息、嘔吐或疾病的場所;害怕接觸特定疾病的病人或情景;進(jìn)食某些東西;出門找不到廁所，擔(dān)心會把糞便排在身上等。以上各種恐怖癥可以單獨出現(xiàn)，也可合并存在。雖然患者能認(rèn)識到這些恐懼是過分的，不合理的，但卻無法控制;即使向患者保證，仍不能減輕他們的恐懼。導(dǎo)致功能損害的程度取決于患者回避恐懼情境的難易程度。一般在童年或成年早期就出現(xiàn)，如果不加以治療，可以持續(xù)數(shù)十年。有報道認(rèn)為動物恐怖癥常起病于童年，并可隨年齡增長自行緩解。

　　還有其他恐怖癥和特定的恐怖癥。特定的恐怖癥的特征是對一種事物或情境有持續(xù)的、不合理的害怕和回避。引起特定恐怖癥的情境對象范圍非常小，這些情境可能對年幼的哺乳動物曾經(jīng)有過一些保護(hù)功能。有兩組情境：一組是高處，密閉的空間，墜落平靜的水中，窒息和溺水。另一組是來自有毒昆蟲、蛇和食肉動物可能的傷害。每個人都會提防這些情境，但特定的恐怖癥患者會對這些情境產(chǎn)生預(yù)期焦慮，他們的恐懼與情境的危險不相稱。對血液及損傷的恐懼是一個特例，有保護(hù)的功能。對飛行的恐懼是各種各樣的，需著重詢問最終的危險是什么。對飛行的恐懼可能因為是對高空或密閉空間的害怕;可能是廣場恐怖癥或社交恐怖癥的表現(xiàn);或是對以往航空意外的條件反射性恐懼。每一種疾病的患者所恐懼的最終危險或理由是完全不同的。治療的重點取決于最終的恐懼原因是什么。

　　當(dāng)特定的恐怖癥患者面臨恐懼情境，可能會有驚恐發(fā)作，或訴說心率加快或心跳很重、震顫、虛脫或頭暈、呼吸困難、出汗。

　　根據(jù)恐懼情境的性質(zhì)和位置不同，焦慮的嚴(yán)重情況通常不同(如動物的大小、動物是否在活動、離動物的距離)。

　　通常特定的恐怖癥患者總是試圖盡可能回避恐懼情境，這種害怕和回避的程度妨礙了他們的生活或引起明顯苦惱。當(dāng)不接觸或不想到恐懼情境時，則無焦慮。通?；颊咦约赫J(rèn)為恐懼是不合理的或過分的。

　　二.診斷

　　本癥以恐怖為主要癥狀，根據(jù)臨床表現(xiàn)及特征，一般不難診斷。特定環(huán)境、特定物體或交往等，引起的強烈恐懼或緊張不安，因而極力回避。

　　1.廣場恐怖癥診斷以害怕單獨離家外出、到人多擁擠的場所，伴有預(yù)期焦慮和回避行為作為特征的一種恐怖障礙，可伴有或不伴驚恐發(fā)作。如害怕的場所僅限于社交場所，患者主要擔(dān)心自己的表情和行為舉止會被別人給予壞的評價時應(yīng)診斷為社交恐怖癥。如害怕的場所只限于某一特定處境，則應(yīng)考慮單純恐怖癥的診斷。害怕被污染而回避某些物體或場所，與強迫觀念有關(guān)者應(yīng)診斷強迫癥。回避與既往嚴(yán)重精神創(chuàng)傷有關(guān)的場所，則應(yīng)考慮創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。兒童期害怕離開家庭或親人，則應(yīng)考慮離別焦慮障礙(separationanxietydisorders);拒絕上學(xué)則為學(xué)?？植腊Y(schoolphobia)。根據(jù)ICD-10，廣場恐怖癥的診斷條件：

　　(1)焦慮主要在(或僅在)至少下列兩種情境中發(fā)生：喧鬧擁擠的地方、公共場所、離家外出、單獨外出。

　　(2)明顯回避恐懼的情境。

　　2.社交恐怖癥診斷根據(jù)ICD-10，符合下列特征時可診斷為社交恐怖癥。

　　(1)在一個或較多的社交或操作情境中顯著和持久地害怕被人審視，即害怕自己會有窘迫或丟臉的表現(xiàn)(包括表現(xiàn)出焦慮癥狀)。

　　(2)暴露于害怕的情境會引起焦慮，并可能導(dǎo)致驚恐發(fā)作。

　　(3)明知這種害怕是不合理和過分的。

　　(4)這種害怕導(dǎo)致在暴露于社交情境時出現(xiàn)明顯的痛苦，或?qū)е禄乇苌缃磺榫场?/p>

　　3.物體恐怖癥診斷根據(jù)ICD-10，診斷特定的恐怖癥必須符合下列特征。

　　(1)對一種事物或情境有持續(xù)和不合理的擔(dān)心(排除由驚恐障礙、社交恐怖癥、廣場恐怖癥、強迫癥和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙引起的恐懼)。

　　(2)當(dāng)接觸恐懼情境時，即刻有焦慮反應(yīng)。

　　(3)回避恐怖情境或在此情境中出現(xiàn)極度焦慮。

　　(4)恐懼、回避或痛苦妨礙了正常生活和社會活動。

　　(5)自己認(rèn)為這種擔(dān)心是不合理的或過分的。

　　（實習(xí)編輯：黃加振）